Dimissioni protette

Descrizione

Per "dimissione protetta" si intende il processo di passaggio organizzato e concordato di una persona da un contesto di cura ad un altro (il caso più frequente è la dimissione ospedaliera per il domicilio) che si applica alle persone in condizione di non autosufficienza, affetti da più patologie croniche, da limitazioni funzionali e/o disabilità, in modo tale da assicurare la continuità del processo di cura ed assistenza.

Per queste persone, al termine della degenza ospedaliera, può esservi ancora la necessità di sorveglianza medica, nursing infermieristico e/o riabilitazione organizzate in un progetto di cure integrate di durata variabile ed erogate al domicilio o in una diversa struttura degenziale.

La dimissione protetta è rivolta in particolare alle persone che siano giudicate clinicamente dimissibili, ma che necessitino di un supporto dopo la dimissione, che può essere sia a domicilio che presso struttura protetta, perché incapaci di gestire in autonomia le cure e le funzioni primarie quotidiane.

Le dimissioni protette, però, non vanno intese come "dimissioni precoci" della persona ricoverata rispetto ai tempi di degenza, ma devono essere intese come un sistema di comunicazione e di integrazione tra diversi servizi ed operatori dell'Azienda Ospedaliera, dell'ASL e degli Enti territoriali con il coinvolgimento diretto del Medico di Medicina Genarale dell'assistito, al fine di garantire la continuità di cura.

I punti critici e gli elementi qualificanti di questo passaggio sono:

• appropriatezza della dimissione;
• identificazione dei fattori di rischio di rientro in ospedale;
• il consenso e la preparazione della persona e della sua famiglia al trasferimento;
• l'informazione e, ove necessario, l'accordo del Medico Medicina Generale.

Le dimissioni ospedaliere protette possono avvenire:

• per il rientro a domicilio con attivazione dell'Assistenza Domiciliare Integrata, attraverso il Medico di Medicina Generale;
• per il ricovero  in Istituti di Riabilitazione extra-ospedalieri;
• per il ricovero in Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA) o in Residenza Protetta (RP).

Requisiti

Le dimissioni protette possono essere attivate quando si presentino una o più delle seguenti condizioni

• Persona con dipendenza completa nelle ADL (Activities of Daily Living - Attività di Vita Quotidiana);
• Persona con lesioni da decubito (II, III e IV stadio);
• Persona in nutrizione artificiale;
• Persona con terapia infusionale in corso;
• Persona con patologie d'organo e/o dismetaboliche (diabete, cardiopatie, pneumopatie, epatopatie, cerebrovasculopatie, ecc.) e significativa comorbosità associata con deficit funzionale, con significativi bisogni riabilitativi, eseguibili a domicilio in compenso labile;
• Persona con neoplasia in fase terminale  o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa;
• Persona affetta da demenza con gravi disturbi del comportamento e comorbosità associata;
• Persona con catetere vescicale posizionato durante la degenza;
• Persona con terapia infusionale in corso;
• Persona con stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero;
• Persona che necessitano di presidi, farmaci, prodotti dietetici erogabili direttamente dalla ASL;
• Persona con situazioni riconducibili alla cui fragilità che prevedano, al domicilio, almeno uno dei seguenti elementi assistenziali: monitoraggio medico e/o infermieristico di elevata intensità, elevato livello di integrazione interprofessionale, complessità tecnica procedure assistenziali, rilevanti interventi di educazione terapeutica nel setting assistenziale domiciliare).

Procedura

All'atto dell'ingresso in ospedale è utile comunicare ai medici e agli operatori sanitari le difficoltà che si potrebbero avere al momento di riaccogliere a domicilio la persona di cui ci si occupa, in riferimento anche a precedenti esperienze di dimissione avvenute in passato.

All'accesso della persona in reparto, e comunque in ogni momento del ricovero nel quale si presentino una delle condizioni indicate nei "Requisiti" l'infermiere:

• valuta la persona utilizzando il software integrato alla cartella clinica aziendale, che garantisce una identificazione oggettiva del grado di criticità della persona;
• identifica e contatta, con il medico di reparto, le figure professionali ospedaliere da inserire nell'equipe ospedaliera per la valutazione multidimensionale intraospedaliera.

Effettuata la valutazione multidimensionale intraospedaliera ed evidenziata la necessità di una "dimissione protetta", immediatamente e comunque entro e non oltre 3 giorni prima della dimissione programmata, l'infermiere si occupa di inviare all'Ufficio Dimissioni Protette la richiesta di Valutazione Multidimensionale al fine della predisposizione del percorso di dimissione. 

A sua volta, l'Ufficio di Dimissioni Protette:

• identifica il gruppo di valutazione territoriale  da attivare per la valutazione congiunta rispetto ai criteri di eleggibilità nei setting assistenziali territoriali (Cure domiciliari, RSA, Residenza Protetta);
• invia al Centro di Salute di riferimento o alla RSA la richiesta di valutazione  multimensionale  intraospedaliera;
• predispone l'accesso in reparto ospedaliero dell'Unità di Valutazione Multidimensionale territoriale entro le 24/48 h successive, identificando data ed ora, comunicando l'orario di disponibilità dei medici ospedalieri per il colloquio. 

Nel caso di ipotesi di dimissione protetta mediante attivazione dell'assistenza domiciliare, in funzione della residenza dell'assistito, l'infermiere, in coordinamento con l'Ufficio Dimissioni Protette, contatta il Medico di Medicina Generale e il Centro di Salute di competenza per la persona. Il responsabile del Centro di Salute, quale coordinatore dell'UVM territoriale, organizza l'accesso dell'UVM stessa in Ospedale, occupandosi del coinvolgimento del Medico di Medicina Generale, quale responsabile clinico del caso, individuando eventuali ulteriori figure specialistiche da coinvolgere nella valutazione.

Effettuata la valutazione multidimensionale, il team valutativo interaziendale:

• identifica i servizi territoriali da attivare, nonché i presidi/ausili necessari presso il domicilio della persona entro le prime 24 ore dalla dimissione;
• informa la persona e/o i familiari che per il caso in oggetto si avvia il percorso della dimissione protetta;
• stabilisce data e ora di dimissione;
• produce copia del report di dimissione che dovrà essere consegnato alla struttura  territoriale che dovrà prendere in carico la persona.

In caso, invece, di dimissione protetta in RSA verrà contattata direttamente l'U.O.Geriatria Residenziale.

Dove rivolgersi

Centro di Salute n. 1: PES «Tacito» e «Valnerina».

Centro di Salute n. 2: PES «Ferriera», «Velino» e «Stroncone».

Centro di Salute n. 3: PES «Colleluna».

Fonti normative